Appendisitis Akut

II.1. ANATOMI

Apendiks Vermiformis merupakan derivat dan evolusi dari caecum. Pada bayi, apendiks tampak sebagai  divertikulum berbentuk seperti kerucut, terletak pada ujung inferior  dari caecum. Dengan tumbuh kembang bayi dan perkembangan dari caecum maka apendiks terletak pada sisi kiri dan dorsal + 2,5 cm dari katub ileocaecal.^10,14,15,16

Dinding apendiks terdiri dari  semua lapisan  dinding usus,  tiga taenia koli  membentuk lapisan luar dari lapisan muskulus longitudinal . Pertemuan ketiga taenia koli merupakan letak basis apendiks dan merupakan petunjuk posisi apendiks. Posisi basis apendiks dengan caecum adalah konstan, dimana sisi bebas apendiks ditemukan pada berbagai variasi misalnya: pelvic, retrocaecal, retroileal.^10,14,16

Jaringan limfoid apendiks mulai tampak  setelah usia 2 minggu setelah lahir. Jumlah folikel limfoid akan meningkat secara bertahap hingga mencapai puncaknya yaitu sekitar 200 folikel pada usia 12 – 20 tahun. Setelah umur 30 tahun folikel limfoid ini akan berkurang setengahnya dan kemudian akan menghilang atau tinggal sisa-sisanya pada umur 60 tahun.^9,10,14

Apendiks mendapat aliran darah dari  arteri apendikularis yang merupakan cabang langsung dari arteri ileocolica. Persyarafan parasimpatis berasal dari cabang  nervus vagus yang mengikuti arteri mesenterika superior, sedangkan persyarafan sensoris  berasal dari nervus torakalis X. Karena itu nyeri visceral pada apendisitis bermula dari umbilikus.^14,17,18

II.2.  PATOFISIOLOGI

Apendisitis akut adalah proses peradangan akut pada apendiks vermiformis¹⁹

Apendiks menghasilkan lendir 1-2 ml/hari yang dialirkan ke dalam lumen apendiks dan caecum. Hambatan aliran lendir di muara apendiks tampaknya berperan pada patogenesis apendisitis. ^18,20

Apendiks juga berpartisipasi dalam sistem imun usus, imunoglobulin yang dihasilkan GALT (gut associated lymphoid tissues) yang terdapat disepanjang saluran cerna termasuk apendiks, merupakan pelindung terhadap infeksi.Tetapi pengangkatan apendiks tidak mempengaruhi sistem imun tubuh. ^9,18,20

Bakteri penyebab apendisitis merupakan bakteri yang  normal ada pada usus. Bakteri yang paling sering ditemukan yaitu Bacteroides fragilis,  bakteri anaerob, gram negatif dan Escherichia coli, bakteri gram negatif, facultative anaerob. Sedangkan bakteri lainnya yaitu: Peptostreptococcus, Pseudomonas, Klebsiela, dan Klostridium, Lactobacillus, dan B.splanchnicus. ^{9,10,15,16,18}

Obstruksi lumen merupakan  faktor predominan penyebab apendisitis akut. Fecolith merupakan penyebab obstruksi  paling sering. Penyebab lainnya adalah hipertropi jaringan limfoid, sisa barium , serat tumbuhan , biji-bijian, cacing terutama ascaris^{. 9,15,18,20,21}

Kapasitas lumen apendiks normal sekitar 0,1 ml, tidak ada lumen yang sebenarnya. Sekresi 0,5 cc distal dari penyumbatan akan meyebabkan peningkatan tekanan sekitar 60 cm H₂O. Distensi menyebabkan stimulasi serabut syaraf visceral yang menyebabkan rasa kembung, nyeri difus pada bagian tengah abdomen atau epigastrium bawah.⁹

Distensi terus berlangsung  karena sekresi mukosa yang  terus-menerus  dan juga karena multiplikasi dari flora normal apendiks. Dengan meningkatnya tekanan pada apendiks , tekanan vena juga meningkat, sehingga kapiler dan venule menutup tapi aliran arteriole tetap mengalir sehingga terjadi kongesti dan pelebaran vaskuler. Distensi ini biasanya menyebabkan reflex muntah, nausea, dan nyeri visceral semakin bertambah.

Proses inflamasi terus berlanjut ke lapisan serosa dan ke peritoneum parietal, yang mana menimbulkan nyeri yang khas, nyeri  berpindah ke kuadran kanan. ^{9,15,18,20,21}

Mukosa gastrointestinal  termasuk apendiks sangat rentan terhadap gangguan aliran darah. Karena kesatuan ini sudah terganggu sejak awal, maka bakteri dengan mudah masuk ke lapisan yang lebih dalam. Timbulnya demam, takikardi dan lekositosis karena  absorbsi dari produk jaringan dan endotoksin. Endotoksin juga merupakan stimulator makrofag untuk memproduksi sitokin proinflamator (IL1, IL 6, TNF) yang kemudian merangsang sumsum tulang   dan hepatosit sehingga terjadi peningkatan lekosit  dan  CRP dalam darah . ^9,18,20,22

Ketika distensi sudah mencapai tekanan  arteriole , daerah yang mendapat aliran darah sedikit, lebih dahulu terkena, yaitu terjadi infark pada daerah antimesenterial.⁹

Jika distensi, invasi bakteri, gangguan aliran darah, dan proses infark terus berlanjut, terjadilah perforasi. Biasanya perforasi terjadi pada salah satu area infark pada daerah antimesenterial. ⁹

II.3. DIAGNOSIS

II.3.1. KLINIS

Sampai saat ini, diagnosis apendisitis berdasarkan pada anamnesa dan pemeriksaan fisik  mempunyai akurasi  sebesar  80-90 %. ^21,23

Setiap penderita dengan nyeri perut kanan bawah dan belum pernah menjalani apendektomi, harus dicurigai menderita apendisitis. Nyeri pada awalnya  di sekitar umbilikus, mula –mula minimal lalu meningkat bertahap hingga akhirnya nyeri bersifat konstan.  Kemudian  nyeri berpindah sesuai posisi apendiks. Bila  lokasi apendiks pada daerah Mc Burney’s maka nyeri berpindah ke daerah kuadran kanan bawah. Dan bila apendiks terletak retrocolic, retrocaecal atau pelvis maka nyeri berpindah ke kuadran kanan atas, flank kanan , atau supra pubis. ^16,21

Demam  biasanya subfebris, kira –kira 1^o C diatas suhu normal , berkisar 37,5-38,5 ^o C. ^3.5,14 Bisa terjadi perbedaan suhu rektal dan aksiler sampai 1^oC.¹⁷ Bila suhu > 39,4 ^o C, biasanya disertai gangren, perforasi atau peritonitis .^14,16,21

Pemeriksaan penderita dengan kecurigaan apendisitis harus dimulai dengan observasi cara berjalannya pincang atau berbaring dengan tungkai ditekuk. Penderita juga tampak anorexia , nausea, vomiting, atau diare . Satu atau  lebih  dari gejala ini muncul, setelah nyeri periumbilikal  . Pada awal apendisitis, peristaltik biasanya normal atau hiperaktif, tapi peristaltik  menghilang bila sudah terjadi peritonitis. ^16,24 Adanya nyeri tekan kuadran kanan bawah, terutama pada titik Mc Burney^,s adalah penemuan yang paling konstan.^16,21 Bila iritasi berlanjut ke peritoneum anterior didapatkan  defans muskuler lokal , Blumberg sign, Rovsing^,s sign. Bila iritasi terjadi pada peritoneum posterior maka tanda yang didapat yaitu: psoas sign dan obturator sign. Bila peritonitis  terus berlangsung maka nyeri tekan dan defans muskular bertambah  pada kuadran kanan dan akhirnya pada seluruh abdomen.⁴

II.3.2. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Biasanya jumlah lekosit berkisar 10.000-18.000/ mm³, ^14,22,25,26 walaupun 20 % penderita apendisitis akut mempunyai jumlah lekosit normal.²⁰ Jumlah lekosit > 18.000 menunjukkan apendisitis perforasi.^9,24 Adanya pergeseran ke kiri pada hitung jenis, mempunyai nilai yang lebih signifikan dari  pada hitung jumlah lekosit.²¹

Analisa urine biasanya normal, tapi jumlah lekosit dan eritrosit dalam urine bisa meningkat bila letak apendiks berdekatan dengan ureter atau vesica urinaria. Bakteri tidak ditemukan pada penderita apendisitis akut, dan bila ditemukan bakteri dalam urine, maka harus dilanjutkan dengan pemeriksaan kultur urine. Test kehamilan perlu dilakukan pada semua penderita wanita usia pubertas. ^14,21

II.3.3. SKOR ALVARADO

Skor alvarado adalah suatu sistem skoring yang digunakan untuk mendiagnosis appendisitis akut. Skor ini mempunyai 6 komponen klinik dan 2 komponen laboratorium dengan total skor poin 10. Skor ini dikemukakan oleh Alfredo Alvarado dalam laporannya pada tahun 1986.^1,2,26

Skor Alvarado dikenal juga sebagai skor MANTREL yang merupakan singkatan  huruf depan dari komponen-komponen pemeriksaannya. (MANTRELS – Migration to the right iliac fossa, Anorexia, Nausea/Vomiting, Tenderness in the right iliac fossa, Rebound pain, Elevated temperature (fever), Leukocytosis, and Shift of leukocytes to the left).²⁵

Banyak penelitian yang telah dilakukan untuk mengukur sensitivitas dan spesifisitas dari Skor Alvarado pada appendisitis akut. Penelitian yang dilakukan oleh Amri dan Bermansyah (1997) mengenai skor Alvarado pada diagnosis apendisitis akut dengan skor pembatas (cut off point) 6 , didapatkan sensitivitas: 90,90% dan spesifisitas: 75,75%.²⁷ Tranggono (2000) melaporkan dengan memakai skor pembatas (cut off point) 7 didapatkan sensitivitas: 71,43% dan spesifisitas: 69,09%.²⁷ Viriya, dkk pada tahun 2004 dalam penelitiannya mengemukakan sensitivitas dan spesifisitas Skor Alvarado dengan poin ≥7 untuk mendiagnosa appendisitis akut adalah sebesar 85 % dan 87 %.²⁸ Nirajhad Baidiya MS, dkk pada tahun 2007 mengukur angka tersebut sebesar 88,8 % dan 75 %.²⁹ Kailash Singh, dkk pada tahun 2008 melaporkan penelitiannya yang menghasilkan sensitivitas sebesar 83,79 %.³⁰ Bahkan Nazir Ahmad, dkk pada tahun 2006 dalam laporannya mengukur sensitivitas skor Alvarado dengan poin ≥7 untuk laki-laki sebesar 94 % dan untuk wanita sebesar 81 %.³¹ Ayaz Ahmed Memon, dkk pada tahun 2009 dalam penelitiannya melaporkan angka sensitivitas skor Alvarado dengan poin ≥7 sebesar 98,1 %.¹

II.3.4. PEMERIKSAAN RADIOLOGIS

Jika gejala klinis dan nilai laboratorium sudah khas untuk apendisitis, maka tidak diperlukan konfirmasi radiologis.^16,17

Gambaran foto polos abdomen  yang paling sering ditemukan tapi bukan diagnostik untuk apendisitis yaitu  scoliosis dari Vertebra , cekung (concave) ke kanan. Kadang dapat ditemukan gambaran caecum yang dilatasi dengan air fluid level. Kalsifikasi fecolith dapat ditemukan pada 10- 15 % kasus , tapi adanya gambaran fecolith tidak patognomonis untuk apendisitis karena banyak apendiks normal yang telah diangkat terdapat fecolith. Oleh karena itu foto polos abdomen tidak menolong dalam menegakkan diagnosa apendisitis. ^14,20

Ultrasonografi sudah luas digunakan dalam mengevaluasi penderita kecurigaan  apendisitis. Gambaran ultrasonografi pada apendisitis non perforasi yaitu: diameter apendiks > 6 mm, dinding  yang hipoechoic dengan tebal > 2 mm, fecolith atau cairan yang terlokalisir. Gambaran pada apendisitis perforasi yaitu target sign dan  struktur tubular dengan adanya lapisan dinding yang hilang ( inhomogen),  cairan bebas perivesical atau pericaecal . ^1,21,32

II.4. DIAGNOSIS BANDING

Apendisitis sering kali mempunyai gejala yang hampir  sama dengan gangguan abdomen lainnya, karena beberapa dari penyakit –penyakit tersebut memang berhubungan.

Adapun penyakit-penyakit yang sering pada penderita dan mempunyai gejala-gejala yang mirip apendisitis yaitu: ^9,16,18,21

II.4.1 Gastroenteritis

Gastroenteritis paling sering menyebabkan nyeri abdomen pada penderita dan didiagnosis sebagai apendisitis. Pada gastroenteritis muntah bersamaan dengan nyeri abdomen, diare banyak, dan hiperperistaltik. Pada apendisitis  muntah mengikuti nyeri abdomen selang beberapa saat. Diagnosis gastroenteritis ditegakkan dari hasil kultur.

II.4.2 Konstipasi

Kondisi ini sering menyebabkan nyeri. Nyeri sering pada kuadran kanan bawah, bersifat  hilang timbul atau menetap dan tidak progresif. Pada pemeriksaan fisik dapat teraba masa faeces  dan dibuktikan dengan foto polos abdomen.

II.4.3. Mesenterik limpadenitis

Sering dihubungkan dengan infeksi traktus urinarius dan menyebabkan nyeri abdomen minimal dan tidak tajam. Kadang didapatkan limpadenopati menyeluruh. Secara klinis sukar dibedakan dengan apendisitis.

II.4.4. Meckel’s diverticulitis

Tanda dan gejala Meckel’s divertikulitis sama dengan apendisitis. Meckel divertikulitis terletak 60 cm atau lebih dari katub ileocaecal.

II.4.5. Pelvic inflammatory disease

Terjadi pada wanita usia pubertas. Nyeri abdomen mulai pada satu atau kedua kuadran bawah.  Pada Pemeriksaan rektal didapatkan nyeri tekan cervik uteri dan adnexa. Juga sering disertai dengan lekore.

II.4.6. Ruptur kista ovarium

Nyeri timbul mendadak, pada pertengahan siklus haid, nyeri  pada kuadran kanan bawah. Bila terjadi torsio kista ovarium , disertai dengan muntah-muntah.

II.4.7. Kehamilan diluar kandungan

Riwayat terlambat haid . Nyeri pada pemeriksaan vaginal dan penonjolan pada  cavum Douglas. Test kehamilan positif.

II.4.8. Pneumonia

Pneumonia lobus kanan bawah menyebabkan nyeri yang menjalar dan spasme muskulus abdomen. Pada pneumonia tidak ada “ point tenderness”. Diagnosa  pneumonia ditegakkan dari foto thorax.

II.4.9. Invaginasi

Paling sering pada anak kurang dari 2 tahun. Nyeri hebat berupa kolik, teraba masa , faeces mengandung darah dan lendir.

II.4.10. Infeksi traktus urinarius

Frekuensi, disuri dan piuria disertai demam tinggi dan  nyeri ketok kostovertebral . Pemeriksaan abdomen  tak ada penemuan yang berarti.

II.4.11. Urolitiasis

Adanya kolik dan  eritrosituria. Diagnosa ditegakkan dari foto polos abdomen atau  pyelografi intra vena.

II.5. KOMPLIKASI

Keterlambatan  untuk mencari pengobatan menyebabkan meningkatnya angka komplikasi. Adapun komplikasi apendisitis  yaitu: ^10,22,34

II.5.1. Perforasi

Perforasi disertai nyeri abdomen yang hebat, dan demam yang lebih tinggi. Dikatakan lekosit > 18.000/mm³ mengindikasikan telah terjadi perforasi.

II.5.2. Peritonitis

Merupakan komplikasi paling sering (30- 45 %penderita ). Peritonitis lokal  disebabkan  karena mikroperforasi dari  apendiks gangrenosa dan diblokade oleh omentum. Bila perforasi berlanjut  terjadilah peritonitis generalisata.

II.5.3. Abses apendiks

Terjadi karena  infeksi periapendiceal diliputi oleh omentum dan viscera yang berdekatan. Gejala klinis sama dengan apendisitis akut dan ditemukan masa pada kuadran kanan bawah. Sekitar  10 % anak-anak dengan apendisitis .

II.5.4. Pylephlebitis

Merupakan thrombophlebitis akut sistem vena porta. Gejala berupa demam tinggi, menggigil, ikterus ringan dan  abses hepar .

II.6. PENGOBATAN

Dasar terapi apendisitis yaitu: rehidrasi, antibiotik dan apendektomi. ^4,5,7,8,9,16

Dipasang infus dan resusitasi dengan cairan isotonik untuk mencapai tujuan dari rehidrasi yaitu produksi urine minimal 1 cc/kg BB/jam. ⁴ Pipa lambung  dipasang untuk dekompresi. Antibiotik diberikan untuk mengurangi infeksi luka operasi dan pembentukan abses intra peritoneal.⁵ Sebagai obat pilihan yaitu: ampicillin, gentamisin, klindamicin.³ Teknik operasi yang digunakan, apendektomi terbuka ataukah laparoskopik apendektomi  disesuaikan dengan ketrampilan operator dan kondisi penderita. Bila sudah terjadi peritonitis maka dilakukan laparotomi.^4,5