Lupus Eritematosus Diskoid

Hi guys, lagi lagi ini bukan bikinan Ma.

Simply dari kumpulan file yang ada di sini.

Kalo berminat nyari case, referat, atau tinjauan pustaka terkait FK Unsri, silahkan berkunjung.

Semoga share ini bermanfaat.

*bete juga kalo Ma udah lama ga nulis tapi cuma bagi bagi referat dan case aja, tapi lagi mandek berat nih, kenapa ya?*

Lupus Eritematosus Diskoid

Pendahuluan

Lupus eritematosus diskoid adalah kelainan jinak pada kulit, paling sering mengenai daerah muka, dan dicirikan dengan makula berskuama kemerahan dengan ukuran yang bervariasi. Kelainan ini menyebabkan atrofi, jaringan parut dan fotosensitivitas. Kelainan ini disebut juga lupus eritematosus kronik. Gejala klinis hampir mirip dengan Lupus Eritematosus Sistemik (LES), tapi LES bermanifestasi pada hampir semua organ internal. Terdapat juga perubahan hematologi dan serologis pada hampir sebagian penderita, dan hal ini menyiratkan adanya etiologi autoimun. LES terkadang disebut sebagai Lupus eritematosus disseminata, tetapi terminologi ini jarang dipakai oleh para klinisi.^.1

LE diskoid adalah penyakit kulit kronik yang dapat menyebabkan jaringan parut, kerontokan rambut dan hiperpigmentasi kulit jika tidak ditatalaksana dengan segera. Diagnosis biasanya ditegakkan melalui gejala klinis dan  dikonfirmasi dengan pemeriksaan histopatologi.²

Lupus berasal dari bahasa Latin yang berarti serigala, karena lesinya berbentuk seperti gigitan serigala. Terminologi ini seringkali digunakan untuk lupus vulgaris pada tuberkulosis kutaneus.¹ Pada tahun 1851, Cazenave pertama kali menggunakan terminologi Lupus eritemateus yang mengacu pada deskripsi  lesi kulit Lupus eritematosus (LE) diskoid. Cazenave menyatakan bahwa LE lebih banyak dialami oleh pekerja lapangan dan eksaserbasinya berkaitan dengan cuaca dingin, panas, api dan udara.²

LED cenderung memiliki prognosis yang lebih baik daripada SLE, karena itu penting bagi para klinikus untuk mengenali LED, sebab penyakit ini menyebabkan parut terutama pada wajah.⁴ Dalam sari pustaka ini akan dibahas tentang etiologi, gambaran histopatologi, gejala klinis, klasifikasi, diagnosis banding, pemeriksaan penunjang, kelainan kulit terkait LED, komplikasi dan prognosis LED.

Etiologi

LED menyerang umur dan jenis kelamin tertentu. Prevalensi LE diskoid pada populasi berkisar antara 17-48 per 100.000 orang. Wanita terkena dua kali lebih sering daripada laki-laki, dengan onset puncak pada dekade keempat, walaupun kelainan ini dapat terjadi pada semua umur. Sebuah penelitian menunjukkan, dari 1045 kasus, 3%  dimulai sejak umur 15 tahun dan 2.5% pada umur 70 tahun.²

Faktor genetik diperkirakan memiliki pengaruh terhadap patogenesis LED. Pada model matematika berdasarkan umur onset terjadinya penyakit, didapatkan sedikitnya tiga genotip yang berhubungan dengan hadirnya imunoglobulin pada dermal-epidermal junction.

Faktor Lingkungan. Terjadinya exacerbasi pada LED dipercepat oleh berbagai faktor. Lesi dipresipitasi dengan adanya trauma (11%), stres mental (12%), sinar matahari (5%), paparan terhadap cuaca dingin (2%), dan kehamilan (1%). Selain itu, adanya antibodi reovirus pada 42% penderita LED menyiratkan adanya peran virus RNA terhadap terjadinya LED²

Gambaran Histopatologik

Variasi gejala klinis dari LE sesuai dengan gambaran histopatologiknya (Gambar 1 & Gambar 2), dan subset daripada LE tidak dapat dibedakan secara histologi.

Gambaran histopatologiknya adalah sebagai berikut; liquefaction degenerative lapisan sel basal epidermis, perubahan degeneratif pada jaringan pengikat terdiri atas hialinisasi, edema dan perubahan fibrinoid, sebagian besar terdapat dibawah epidermis, serta terdapat sebukan infitrat limfositik, disertai sedikit sel plasma dan histiosit, sebagian besar menyelubungi appendiks kulit. Sedikitnya dibutuhkan paling tidak dua dari tiga gambaran histopatologki diatas untuk menegakkan diagnosis LE secara histologis.

Lapisan epidermis biasanya tipis disertai hilangnya corak normal rete ridge. Terdapat infiltrat radang dan limfositik perivaskuler pada lapisan dermis superfisial dan dermis dalam. Dermis superfisial dapat menjadi edema dan peningkatan mucin biasanya terjadi.⁵

Tes immunoflouresensi langsung pada lesi kulit umumnya positif  pada 75% kasus, karena immunoglobulin dan komplemen terletak pada dermoepidermal junction, dalam pola granuler atau partikuler. Lesi baru biasanya menunjukkan imunofluoresensi negatif , terutama pada area kulit yang selalu tertutup.⁴

Gejala Klinis

Gejala klinis yang umum pada LE diskoid berupa plak merah mudah terkelupas yang kemudian menjadi pigmentasi pascainflamasi dan jaringan parut berwarna putih. Lesi ini dapat terlokalisasi maupun generalisata. Predileksi LE diskoid umumnya pada daerah pipi, telinga dan hidung, tetapi kadang-kadang mencapai daerah punggung, leher dan bagian dorsal dari tangan. LE diskoid jarang terjadi pada telapak tangan atau telapak kaki. Jika folikel rambut ikut terkena, maka akan timbul daerah kebotakan yang terlokalisasi pada kepala (scarring alopecia). LE diskoid yang bermanifestasi pada bibir dan mukosa mulut menyebabkan ulkus dan pengelupasan mukosa, yang merupakan predisposisi dari karsinoma sel squamous.³

Diagnosis LED ditegakkan berdasarkan gambaran klinis. Pemeriksaan histopatologi digunakan untuk mengkonfirmasi diagnosis; yaitu berupa reaksi jaringan lichenoid dengan perubahan pada dermo-epidermal junction disertai penebalan dasar membran dan degenerasi vakuola sel basal.

LED merupakan manifestasi paling sering pada LE. Kelainan ini umumnya ditandai dengan kemerahan, papul berskuama dan plak (gambar 3) pada area yang terpapar sinar matahari, walaupun 50% lesi lupus diskoid terjadi pada daerah kulit kepala yang jarang terekspos sinar matahari (gambar 4). Pasien dengan LED generalisata lebih cenderung menunjukkan kelainan hasil pemeriksaan lab dan lebih besar kemungkinan berkembang menjadi LE sistemik.

Lesi LE diskoid biasanya asimptomatik tetapi terlihat sebagai pruritus ringan atau nyeri tanpa terlihat adanya lesi. Biasanya terjadi pada  5% LE sistemik, kadang-kadang disertai dengan arthralgia dan arthritis.

Lesi pada LE diskoid memiliki beberapa karakteristik:⁴

• Lesi cenderung terjadi pada kulit yang paling sering terekspos cahaya matahari. Kulit kepala sering terkena dan menyebabkan alopecia permanen.
• Lesi primer berupa papul eritem atau plak dengan pengelupasan ringan.
• Perubahan pigmentasi berupa hiperpigmentasi di tepi aktif lesi, sedangkan bagian tengah yang inaktif menunjukkan hipopigmentasi.
• Lesi menyebar secara sentrifugal dan dapat menyatu.
• Ketika lesi yang aktif sembuh, kulit terlihat atrofi dan terbentuk jaringan parut.

Klasifikasi LE Diskoid

Pasien dengan LED diklasifikaskan atas dua tipe yaitu:⁵

• ^· LED tipe lokalisata

Lesi diskoid  biasanya terlokalisasi pada area  diatas leher. Predileksi LED  terutama pada kulit kepala, puncak hidung, daerah malar, bibir bawah dan telinga.  Jika lesi terdapat pada daerah kulit kepala, maka jaringan parut yang terbentuk lebih sklerotik  daripada area lainnya, dan akhirnya menjadi scarring alopecia. Pada bibir atau rongga mulut, lesi yang terbentuk berupa makula keabuan dan hiperkeratotik, dikelilingi oleh daerah yang meradang.

• LED tipe general

LED tipe general jarang terjadi dibanding LED terlokalisata. Tipe ini paling sering mengenai area thoraks dan ekstremitas atas, selain daripada daerah predileksi LED terlokalisir. sering disertai dengan abnormalitas darah atau serologi dan cenderung berkembang menjadi LE Sistemik.

Selain itu, terdapat pula LED tipe Childhood, yang memiliki gejala dan tanda klinis yang mirip dengan LED lainnya, namun tipe ini jarang terjadi pada anak perempuan, frekuensi gejala fotosensitivitas yang rendah dan 50% berkembang menjadi LE Sistemik.

Beberapa tipe yang jarang ditemui yaitu:

• Permukaan mukosa dapat terkena lesi yang dapat menstimulasi lichen planus.
• Telapak tangan dan telapak kaki terkena pada sedikitnya 2% kasus.
• Lesi pada LED dapat menjadi hipertrofi atau verukosa. Lesi mirip kutil sebagian besar terjadi pada bagian ekstensor lengan. Lesi yang hipertrofi cenderung berkembang menjadi keratoacanthoma atau karsinoma sel skuamosa. Kelainan ini sulit untuk diobati.
• Lupus panniculitis adalah bentuk kronik yang sering menyertai LED tipikal atau terjadi pada pasien dengan LES.

Diagnosis Banding

• Dermatitis Seboroik
• Acne Rosacea
• Lupus Vulgaris
• Erupsi Obat
• Bowen’s Disease
• Lichen Planus
• Actinic Keratosis
• Sifilis Tersier

LED harus dapat dibedakan dari lesi kulit lainnya diatas. Deposit immunoglobulin membedakan LED dari kondisi lainnya. Dermatitis seboroik umumnya tidak menunjukkan alopesia, atrofi atau folikel yang berdilatasi, terdapat skuama kekuningan tanpa sumbatan folikel. Acne rosacea tidak menunjukkan atrofi dan lesi berupa pustul banyak ditemukan. Nodul apple-jelly banyak ditemukan pada lupus vulgaris. ⁴

Pemeriksaan Penunjang

Jarang terdapat  hasil pemeriksaan laboratorium yang abnormal. Perubahan karakteristik histopatologi terjadi pada LED yang diobservasi, tapi perbedaannya tergantung jenis dan lamanya lesi. Sekitar 90% kasus menunjukkan imunonofluoresensi direk positif, tetapi hal ini tidak spesifik.

• Tes serologi sebaiknya dilakukan. Sekitar 20% pasien dengan LED mempunyai antibodi antinuklear positif.
• Terdapat penurunan jumlah sel darah putih.
• Faktor reumatoid mungkin positif.
• Level komplemen cenderung rendah
• Urinalisis  menunjukkan penurunan fungsi ginjal disertai albuminuria.

Pemeriksaan darah sebaiknya diulang secara periodik, minimal dilakukan pertahun ketika kondisi pasien stabil untuk mencegah terjadinya penyakit sistemik (LES).⁴

Kelainan Kulit Terkait LED

Terdapat beberapa kelainan kulit yang sering terjadi pada pasien dengan LED.

• Kecendrungan untuk keganasan dapat terjadi. Degenerasi ke arah keganasan cenderung menjadi karsinoma sel basal atau karsinoma sel skuamosa.
• Porfiria kutanea tarda sering timbul pada pasien dengan LED. Namun, hal ini mungkin disebabkan karena penggunaan antimalaria pada pengobatan LED.
• Lichen Planus dapat terjadi sebagai penyakit yang baru muncul atau dapat terjadi karena penggunaan terapi antimalaria.
• Psoriasis sering terjadi pada pasien LED.⁶

Penatalaksanaan

Tujuan penatalaksanaan LED adalah untuk memperbaiki keadaan pasien, mengontrol lesi yang ada dan mengurangi terbentuknya jaringan parut, serta mencegah terbentuknya lesi baru.

Terapi non-medikamentosa

• Pajanan sinar matahari harus diminimalisasi dengan sedapat mungkin mengurangi aktivitas di luar ruangan, terutama antara jam 10 pagi sampai jam 4 sore. Pasien disarankan untuk menggunakan pakaian pelindung dan tabir surya.
• Lesi biasanya terdapat pada tempat yang mudah terlihat, sehingga diperlukan kamuflase kosmetik.
• Tidak ada diet khusus.
• Menghentikan kebiasaan merokok, karena hal ini akan memperburuk penyakit dan membuat terapi dengan obat antimalaria kurang efektif.⁵

Terapi Medikamentosa

• Lokal

Kortikosteroid poten atau superpoten  penting untuk diaplikasikan secara topikal. Steroid  yang berpotensi lemah digunakan pada muka. Losion diberikan untuk penggunaan pada kulit kepala. Kortikosteroid potensi tinggi diperlukan untuk lesi yang hipertrofik. Plaster yang mengandung kortikosteroid dapat membantu mengaplikasikan obat ini. Steroid sistemik jarang digunakan karena terbukti kurang efektif.

Pengobatan lokal yang paling efektif berupa injeksi intralesi triamcinolon acetonid 2.5-10 mg/ml,  diinfiltrasikan ke dalam lesi dengan menggunakan jarum no.30 dengan interval 4-6 minggu. Dosis triamcinolon yang digunakan tidak lebih dari 40 mg pada satu waktu.

• Sistemik

Antimalaria efektif dan aman sebagai terapi sistemik, tetapi keefektifannya berkurang pada perokok. Hidroksikloroquinon pada dosis tidak lebih dari 6.5 mg/KgBB/hari, digunakan sebagai lini-pertama karena keamanannya. Jika tidak ada respons setelah tiga bulan penggunaan, maka obat yang digunakan dialihkan menjadi klorokuin dengan dosis 250 mg perhari. Jika respons masih kurang adekuat, maka quinacrine dapat digunakan sebagai obat tambahan dengan dosis 100 mg per hari.⁴

• Terapi alternatif berupa auranofin, talidomid, retinoid oral atau topikal dan agen imunosupresif.^1,5

Tabel 1. Daftar Obat-obatan yang digunakan pada LE Diskoid⁶

Jenis Obat Dosis Efek Samping Perhatian Steroid topikal dan intralesi Dimulai dengan persiapan topikal poten,  intradermal triamcinolone 3-5 mg/mL Atrofi Kutaneus, telengiectasia, striae, dan purpura pada steroid topical; atrofi dan dispigmentasi pada  steroid intralesi Efek samping dari absorbsi sistemik tidak signifikan pada steroid topikal, tapi terjadi pada penggunaan steroid intralesi Antimalaria Dimulai dengan 200 mg per hari, tidak lebih dari 6.5 mg/kg/hari Kelainan Gastrointestinal, toxisitas okular, pruritus, erupsi obat, leukopenia, thrombositopenia, haemolisis Toksisitas  ocular lebih sering terjadi pada penggunaan kloroquin Tacrolimus topikal 0.1% salep topikal Rasa terbakar, iritasi kulit, pruritus Kontraindikasi – infeksi Thalidomid Dosis inisial of 100-200 mg/hari, dosis maintenans 50-100 mg/hari Teratogenisitas, polineuropati,mual, erupsi kulit,mulut dan kulit kering,edema Polineuropati jarang terjadi dengan penggunaan dosis rendah Azatioprin Dosis inisial 50-100 mg/hari, dosis maintenance 25-50 mg/hari Myelosuppression, mual, pancreatitis, kadang-kadang hepatotoxisitas Serum thiopurine methyltransferase harus diperiksa Cyclosporin Dosis inisial 4-5 mg/kg/hari Hipertensi, nephrotoxisitas, hiperlipidemia, hipomagnesemia, gingival hyperplasia, sakit kepala, tremor, paresthesia, hipertrikosis, keganasan Kontraindikasi termasuk hipertensi tidak terkontrol, infeksi tidak terkontrol, dan keganasan Mycophenolate mofetil Dosis harian 1 g 2 kali/hari Gastric upset, sakit kepala, tremor, hipersensitif, anemia, leucopenia and thrombositopenia, infeksi, neoplasia Cek darah lengkap harus diperiksa secara teratur Methotrexate 5-15 mg/minggu diikuti dengan tes dosis inisial 2.5 mg Gastrointestinal upset, myelosupresi, toxisitas liver, pulmonary fibrosis Monitor cek darah lengkap,tes fungsi hati dan ginjal Acitretin 0.5-1 mg/kg/hari Teratogenik, hyperlipidemia,kulit kering, rambut rontok Monitor cek darah lengkap,tes fungsi hati

• Terapi Pembedahan

Terapi laser berguna pada telangiektasis prominen, tetapi kekambuhan sering terjadi dengan pengobatan ini.¹

Komplikasi

Resiko perubahan penyakit menjadi LE sistemik meningkat jika lesi menyebar dan terdapat abnormalitas hasil pemeriksaan darah dan parameter serologikus.

• Pengobatan dini dapat mencegah terjadinya jaringan parut atau atrofi.
• Degenerasi malignan jarang terjadi. Pencegahan tumbuhnya lesi baru dianjurkan pada daerah yang sering terekspos. ⁵

Prognosis

Tingkat mortalitas pada penyakit ini rendah, tetapi nyeri pada lesi dapat berkelanjutan. Jaringan parut dan atrofi kulit yang terbentuk biasanya permanen. ¹

DAFTAR PUSTAKA

1. Wallace, Daniel.et al. Dubois’ Lupus Erythematosus, 7^th edition. Chapter 30. California: Lippincott William & Wilkins.2007.
2. Burns, Tony.,et al. Rook’s Textbook of Dermatology, 7^th edition. Chapter 56. London: Blackwell Publishing. 2008.
3. Fitzpatrick TB, Johnson RA, Klaus W, Suurmond D. In colour atlas and synopsis of clinical dermatology, 4th ed. New York (NY): McGraw-Hill Companies; 2001: 368–9.
4. Andrew’s Diseases of Skin, 4^th edition. California : Lippincott William & Wilkins. 2007.
5. Discoid Lupus Erithematous [editorial]. Patient UK newspaper.2009. Available from http://www.patient.co.uk accesed on March 7^th , 2010.
6. Panjwani, Suresh. Early Diagnosis and Treatment of Discoid Lupus Erythematosus. Am J. London. 2004: 90-2.